多地医保基金吃紧 智能审核控费湛江堵漏5000万

【多地医保基金压力重重，智能监控成为守护资金安全的关键】

随着养老保险基金收支不平衡的扩大，医疗保险基金的运行风险也在不断加大。一些地区的医保基金当期亏损严重，累计结余已经不能满足人社部要求的“6到9个月的支付需求”。医保管理者们面临前所未有的挑战，医保基金的开源节流成为他们必须解决的首要任务。

随着医保覆盖面的不断扩大和财政收入的增速放缓，医保筹资增速也在放缓。在医保覆盖面接近饱和的情况下，开源不再现实，唯一的出路在于“节流”，即通过控制医疗费用的不合理增长来保障基金的收支平衡。

人社部办公厅为此印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求在全国范围内推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，今年要争取实现覆盖50%的统筹地区。这一举措意味着医保管理部门和医院进入到了升级版的“猫鼠游戏”，以规范医疗服务为核心的医保智能监控正式上马。

从人社部公布的统计公报中可以看出，医疗保险基金支出增幅长期大于收入增幅，统筹基金的结余率也呈现下降态势。广东等沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多，而一些中西部地区医保统筹基金已经出现当期收不抵支的情况。一些地区的社保***们透露，医保基金的支付压力主要来源于老年人口医保支出占比的加大、大处方、药品耗材及检查费用的增加，以及欺诈骗保等行为。

为了应对这些挑战，智能监控必须走进医院，成为守护资金安全的重要工具。智能监控系统的应用可以有效地规范医疗服务行为，减少医疗费用的不合理增长，从而保障医保基金的收支平衡。智能监控系统还可以帮助社保部门制约医疗行为，减少医疗机构的违规操作和浪费情况。据估计，通过智能监控可以堵住至少5000万的漏洞。

智能监控系统的推广和应用也面临一些挑战。社保部门需要加强与医院的沟通和合作，共同制定支付协议和审核标准，确保智能监控系统的公平性和有效性。社保部门还需要不断提升自身的专业能力，加强与医疗机构的博弈，保护参保人的权益。

面对医保基金的压力和挑战，智能监控系统将成为守护资金安全的重要工具。通过智能监控的应用，可以规范医疗服务行为，减少医疗费用的不合理增长，保障医保基金的收支平衡。也需要社保部门加强与医院之间的沟通和合作，共同应对挑战，保障广大参保人的权益。迈步前行：智能医保审核助力医疗费用精细化管理

湛江、岳阳等市走在了前列，他们与海虹控股下属的中公网合作，共同推进第三方支付评审中心的建立。这一举措是通过向社会购买服务的方式，对医疗费用进行智能审核，旨在控制医疗费用的不合理增长，确保医保支付的公平与科学。

湛江市社保局的统计数据显示，智能审核系统已经审核了湛江市区44家定点医院的超过160万条医疗费用单据。在这庞大的数据中，发现了问题单据竟高达28万多条，最终确认的违规资金更是超过了5000万元。这一成果充分展现了智能审核系统在控制医疗费用方面的显著效果。

控费只是智能审核的表层效果，其真正的核心意义在于规范医疗服务行为。智能审核系统不仅能够发现不合理的医疗费用，更能够对于医疗服务行为进行有效的监管，从而堵塞可能的欺诈漏洞。

回溯到我国医保管理部门的职能变化，2014年无疑是一个重要的转折点。这一年，我国医保管理从单纯的医疗保险监督转变为对医疗行为的全面监督。这种转变的推动，源自人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》，业内称之为54号文。

该文件明确指出，要重点监管参保人员的就诊人数、医疗总费用和增长率，以及药品、医用耗材和检查等方面的费用。除此之外，还要积极将监管延伸到医务人员的医疗服务行为的有效方式。

杨燕绥教授，来自清华大学公共管理学院，他将对医保基金的监管分为四个层次。智能审核的上马，标志着我国医保监管已经迈进了第三个层次走进医院开展智能审核，通过逐单审核来规范医疗服务行为。而杭州、成都等地正在向着第四个层次迈进，他们努力与医生、医疗机构进行对话，基于大数据评价医疗服务质量，实现医保管理的精细化管理。

未来，随着智能审核系统的进一步完善和拓展，我们有理由相信，医保管理将更加科学、精细，医疗服务行为将更加规范，从而为广大人民群众提供更加优质、公平的医疗服务。